1. Genel Açıklamalar

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) ilgili kişi olarak tanımlanan
kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”) KVKK’nın 11. maddesi uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.
Başvuru formu, Uzm. Dr. Sevda Demirbulak Klinik ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Uzm. Dr. Sevda Demirbulak Klinik tarafından işlenen kişisel verilerinizin eksiksiz olarak belirlenerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için hazırlanmıştır. Kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması ve hukuka aykırı veri aktarımının önlenmesi amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Uzm. Dr. Sevda Demirbulak Klinik tarafından ek bilgiler istenebilir.
Başvuru Sahibi tarafından belirtilen bilgilerin doğru ve/veya güncel olmaması ya da taleplerin yetkisiz olması halinde, bu hususa ilişkin sorumluluk Başvuru Sahibi’nindir.
Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 7. maddesi uyarınca Başvuru Sahibi’nin başvurusuna yazılı olarak cevap verilecekse, on sayfaya kadar ücret alınmaz. On sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti alınabilir. Başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde kayıt ortamının maliyeti kadar ücret talep edilebilir.

2. KVKK’nın 11. Maddesi Çerçevesinde Başvuru Hakkının Kapsamı
Başvuru Sahibi Uzm. Dr. Sevda Demirbulak Klinik’e başvurarak aşağıda yer alan konularda
talepte bulunabilir:
1) Kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme,
2) Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
3) Kişisel verilerinin işlenme amacı ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını
öğrenme,
4) Kişisel verilerinin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenme,
5) Kişisel verilerinin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme
ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini
isteme,
6) KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen,
işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerinin silinmesini, yok
edilmesini veya anonim hale getirilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel
verilerinin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
7) İşlenen verilerinin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle
aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
8) Kişisel verilerinin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın
giderilmesini talep etme.

3. Başvuru Yöntemi

KVKK’nın 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca; bu haklara ilişkin olarak yapılacak
başvuruların yazılı ve imzalı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”)
tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede yazılı olarak yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
 Başvuru Sahibinin şahsen elden başvurusu ile,
 Noter vasıtasıyla,
 Güvenli elektronik imza, mobil imza ile veya
 Başvuru Sahibinin tarafımıza daha önce bildirdiği ve sistemimizde kayıtlı bulunan
elektronik posta adresinden göndereceği e-mail ile tarafımıza iletilebilecektir.
Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru
kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.
Başvuru Yöntemi

Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi Şahsen Başvuru (Başvuru Zarfın üzerine “Kişisel sahibinin bizzat gelerek Verilerin Korunması Kanunu kimliğini tespit edici belge Kapsamında Bilgi Talebi ile başvurması)
yazılacaktır.
Noter vasıtasıyla tebligat Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. Mobil İmza ya da E-posta E-posta’nın konu kısmına İle Başvuru [İlgili kişi “Kişisel Verilerin Korunması
tarafından veri sorumlusuna Kanunu Bilgi Talebi” daha önce bildirilen ve veri
sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle]

Başvurunun Yapılacağı
Adres
Demircikara, 1419. Sk. oceancity
apartmani c blok kat 3 daire 6,
07100 Muratpaşa/Antalya

Demircikara, 1419. Sk. oceancity
apartmani c blok kat 3 daire 6,
07100 Muratpaşa/Antalya

info@sevdademirbulak.com

Uzm. Dr. Sevda Demirbulak Klinik, Başvuru Sahibi tarafından e-mail yolu ile yapılacak başvurularda Başvuru Sahibinin kimliğini doğrulamak için ek bilgiler talep edebilecek, gerekli önlemleri alabilecektir.
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVKK’nın 13. maddesinin ikinci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin tebliği veya ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yazılı veya elektronik ortamda cevap verilecektir.

4. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz

A. Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri
Ad
Soyad
Tc Kimlik No / Pasaport No (yabancı ise)
Telefon
E Posta
İkamet veya İşyeri Adresi

B. Lütfen Uzm. Dr. Sevda Demirbulak Klinik ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Ziyaretçi, Müşteri, İş ortağı çalışan, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi) Ziyaretçi Danışan/Hasta

Çalışan
Çalışan adayı
Eski Çalışan
Diğer
:……………………………………

Klinikimiz içerisinde iletişimde olduğunuz
Birim:………………….…………………………………………………………
Konu:……………………………………..…………………………………….………………
…
………………………………………………

3

5. Talep Konusu

Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

Başvuru Sahibi
Adı Soyadı:
İmza (yazılı başvuru ise):